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    職工醫保門診共濟保障機制落地 個人看病吃虧嗎?
    發布時間:2023-03-23    信息來源:四川省醫保局    瀏覽次數:897

    自今年職工醫保門診共濟保障改革實施以來,參保群眾提出不少疑問。個人賬戶劃入減少,吃虧了?門診報銷金額如何確定?

    事實上,職工基本醫保施行的是統籌基金和個人賬戶相結合的保障模式,職工醫保的組成部分包括統籌賬戶和個人賬戶。統籌基金就是我們看病報銷用到的賬戶,主要用于參保人住院、異地轉診、門診慢性病和特殊病等醫療費用的報銷。個人賬戶主要用于醫保報銷之外的小額醫療費用支出,如在定點藥店買藥、門診看病、報銷后的個人自付部分等。俗稱“統籌基金管大病,個人賬戶管小病”,那么改革之后個人賬戶如何計入?對參保群眾看病又有何影響呢?


    四川省醫療保障局待遇保障處處長李睿告訴記者,“這次改革在調整計入個人賬戶比例方面,四川省嚴格按照國家的要求,在職職工計入個人賬戶是個人繳費的2%,單位繳費計入統籌基金。退休職工是按照本統籌區養老金的平均水平2.8%計入個人賬戶,不與本人養老金掛鉤。平移出來的資金建立了門診統籌制度,對門診病人應該是增加了保障,共濟性更加強?!?/span>同時,符合條件的定點藥店也被納入了門診統籌的保障范圍,可以用統籌基金支付。據李睿介紹,在門診報銷比例上,四川省的政策是三級醫藥機構為在職職工報銷50%,二級及二級以下的醫療機構報銷60%,退休職工則在此基礎上各增加10%。全省在職職工的起付線是200元/年,退休職工起付線是150元/年。

    2月15日下午,記者來到成都市錦江區春熙社區衛生服務中心實地走訪。工作人員馮莉介紹,門診病人報銷非常方便,“在醫生那兒就診了之后,不需要任何手續,拿著醫??ǖ绞召M室來結算。它是通過醫保后臺直接結算報銷,結算后你該補多少錢就補這份差價,報銷部分走的就是統籌賬戶?!?/span>在現場,我們也遇到了剛在門診開了藥的李玉娜女士:“這張單子是我2月13號的時候開的中藥,總費用是71.78元。在之前,肯定就全部從個人賬戶余額中扣,但是現在我的200元/年門檻費達到了之后,自己就只消費了32元3毛多,所以就給我優惠了相當于40多元錢,所以我覺得這個整個下來還是比較劃得著的?!?/span>誰需要這筆錢就誰用,李女士說,她近一個月都在社區衛生服務中心開中藥調理身體,明顯感受到了新政策的不同,“比如說我的社??ㄉ厦?,假設去年我個人賬戶每月劃入90元,那可能今年會給我少撥一點,但是我這一星期的消費就已經給我報了100多元了,就是我確實感受到了它是有好處的?!?/span>

    李睿告訴記者,改革措施實施后,參保職工的子女、配偶和父母可以共濟使用參保職工的個人賬戶,但使用統籌基金報銷只有參保人本人才能享受,參保職工跨省就醫發生的普通門診費用也是可以報銷的。

    編輯:付丹丹                    責編:楊欣校對:周鋒                        審核:楊迪


    來源:職工醫保門診共濟保障機制落地 個人看病吃虧嗎?  https://mp.weixin.qq.com/s/_2xw9_lHHFVWH0pzg9LNlQ

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